Imię i nazwisko sygnalisty

Adres do kontaktu (e mail lub pocztowy) - do przekazania potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia

1. Data zdarzenia naruszającego prawo

Miejsce zdarzenia naruszającego prawo

2. Opis naruszenia ze wskazaniem istotnych faktów mających znaczenie dla sprawy

3. Wskazanie osoby lub komórki organizacyjnej, której dotyczy naruszenie

4. Wskazanie w jaki sposób sygnalista dowiedział się o zdarzeniu

5. Wskazanie osób mających związek ze zdarzeniem lub świadków

6. Ewentualne informacje uzupełniające:

Δ